ตอนที่ 2 #หลักการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ

...........................................................................

หลักการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ (Principle of Disinfection and Sterilization)

การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อเป็นองค์ประกอบที่สำคัญยิ่งในการป้องกันการติดเชื้อใน เครื่องมือแพทย์ที่ใช้ในการตรวจรักษา ที่สามารถนำกลับมาใช้ซ้ำได้

ดังนั้นเครื่องมือที่นำมาใช้ซ้ำต้องได้รับการทำลายเชื้อหรือทำให้ปราศจากเชื้ออย่างมีประสิทธิภาพ ตามมาตรฐานที่กำหนด เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

ส่วนข้อมูลหลักฐานยืนยันทีเป็นที่ไปที่มาของเรื่องเหล่านี้คือ

1.ข้อมูลจากการสอบสวนการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาล แสดงให้เห็นว่า การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อเครื่องมือแพทย์ปราศจากเชื้อที่มีประสิทธิภาพส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ดังรายงานการสอบสวนการระบาดของเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดด้วยการส่องกล้อง arthroscope โดย Tosh และคณะ^１ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในรัฐเท็กซัส ประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อปี ค.ศ. 2009 พบผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อ 7 ราย สาเหตุของการติดเชื้อเกิดจากกระบวนการการจัดการกล้องส่องตรวจไม่เหมาะสม ตั้งแต่กระบวนการล้างที่ไม่มีการใช้แปรงทำความสะอาดภายในท่อของกล้อง ทำให้พบเนื้อเยื่อตกค้างอยู่ นอกจากนี้ยังพบว่าโรงพยาบาลมีการทำให้กล้องปราศจากเชื้อโดย flash sterilizer และมีการแช่กล้องในน้ำยาทำลายเชื้อ องค์การอาหารและยา (FDA) จึงได้แนะนำให้โรงพยาบาลต่างๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการตรวจสอบความสะอาดภายในกล้อง arthroscope และเลือกใช้วิธีการทำให้ปราศจากเชื้อตามคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิต

2. ข้อมูลจากรายงานของอุบัติการณ์การติดเชื้อจากการทำเครื่องมือทันตกรรม²ให้ปราศจากเชื้อที่ล้มเหลว คลินิกทันตกรรมในฮ่องกง ปี ค.ศ. 2013 พบว่า บุคลากรไม่ได้ตรวจสอบตัวบ่งชี้การทำให้ปราศจากเชื้อทางเคมีภายนอกของห่อเครื่องมือ ซึ่งยังไม่ผ่านกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อและถูกนำไปใช้กับผู้มารับบริการจำนวน 250 ราย ทำให้คลินิกทันตกรรมต้องติดตามผู้มารับบริการกลับมา เพื่อตรวจหาการติดเชื้อ โดยการเจาะเลือดหาเชื้อ HBV, HCV, HIV จำนวน 248 ราย พบว่า 247 ราย จะต้องได้รับภูมิคุ้มกัน และมีการติดตามอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 6 เดือน เพื่อให้มั่นใจว่าผู้รับบริการปลอดภัย

3.ข้อมูลจากรายงานการพบ Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS)³ในผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจกจำนวน 6 ราย สาเหตุเกิดจากการจัดการเครื่องมือที่ไม่ถูกต้อง มีการนำเครื่องมือแช่ใน 2% Glutaraldehyde ก่อนนำไปทำให้ปราศจากเชื้อโดยการนึ่งไอน้ำ เป็นผลทำให้ผู้ป่วยต้องกลับมาผ่าตัด Keratoplasty Tarbeculectomy และใส่ Glaucoma tube implantation

นอกจากนั้นแล้วทีมวิจัยของ Dancer และคณะ⁴ ได้สอบสวนการระบาดของการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดชนิดแผลสะอาดของสถานพยาบาลแห่งหนึ่งในประเทศอังกฤษ ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกและใส่เครื่องมือเข้าในร่างกายและผู้ป่วยผ่าตัดตา ช่วงระยะเวลา 10 เดือน ในปี ค.ศ. 2011 พบว่ามีผู้ป่วยติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดจากการผ่าตัดกระดูก 15 ราย และติดเชื้อจากการผ่าตัดตา 5 ราย ส่วนใหญ่เป็นเชื้อ coagulase-negative staphylococci (CoNS) และBacillus spp. ซึ่งพบทั้งในผู้ป่วยและห่อเครื่องมือผ่าตัด เนื่องจากขาดการจัดการที่ดีเกี่ยวกับบริเวณทำให้เครื่องมือแพทย์ปราศจากเชื้อ เช่น โครงสร้างที่ไม่เหมาะสม มีฝุ่นละออง ผู้ปฏิบัติงานไม่สวมอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล และไม่ล้างมือก่อนหยิบจับห่อเครื่องมือแพทย์ที่ผ่านการทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว

หลักการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ (Principle of Disinfection and Sterilization)จะต้องเริ่มต้นทำความเข้าใจเรื่องของการแบ่งกลุ่มเครื่องมือแพทย์ คือ

การแบ่งกลุ่มเครื่องมือแพทย์ (Spaulding Classification)

Earle H. Spaulding ได้แบ่งเครื่องมือแพทย์ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามลักษณะการสัมผัสของเครื่องมือแพทย์กับอวัยวะส่วนต่างๆ ของร่างกาย และความเสี่ยงต่อการทำใหเกิดการติดเชื้อ ดังนี้

1. เครื่องมือแพทย์กลุ่มวิกฤต (Critical Items)

2. เครื่องมือแพทย์กลุ่มกึ่งวิกฤต (Semi-Critical Items)

3. เครื่องมือแพทย์กลุ่มไม่วิกฤต (Non-Critical Items)

1. เครื่องมือแพทย์กลุ่มวิกฤต (Critical Items)

เครื่องมือแพทย์ที่ต้องสอดใส่เข้าสู่เนื้อเยื่อหรือเข้าสู่กระแสโลหิต ได้แก่ เครื่องมือผ่าตัด เข็ม อวัยวะเทียม สายสวนหัวใจ สายสวนปัสสาวะ เมื่อต้องนำกลับมาใช้ใหม่ต้องเข้าสู่กระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อเพื่อทำลายสปอร์ของเชื้อจุลชีพด้วยวิธีการใช้ความร้อนสูง ในกรณีที่เครื่องมือแพทย์ไม่สามารถทนความร้อนสูงได้ เช่น เครื่องมือแพทย์ที่ทำด้วยพลาสติกหรือเคลือบด้วยพลาสติก จะต้องทำให้ปราศจากเชื้อด้วยวิธีการใช้อุณหภูมิต่ำ ได้แก่ การอบแก๊สเอทธิลีนออกไซด์หรือไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์

2. เครื่องมือแพทย์กลุ่มกึ่งวิกฤต (Semi-Critical Items)

เครื่องมือแพทย์ที่ต้องสัมผัสกับเยื่อบุของร่างกาย (Mucous Membrane) หรือผิวหนังที่มีบาดแผล มีรอยถลอก ได้แก่ อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ดมยาสลบ เป็นต้น ต้องทำลายเชื้อระดับสูง (High-Level Disinfection) เป็นอย่างน้อย หรือควรทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization)

3. เครื่องมือแพทย์กลุ่มไม่วิกฤต (Non-Critical Items)

เครื่องมือแพทย์ที่สัมผัสกับผิวหนังที่ไม่มีบาดแผลหรือรอยถลอก และไม่ได้สัมผัสกับเยื่อบุของร่างกาย รวมทั้งพื้นผิวสิ่งแวดล้อม ได้แก่ เครื่องวัดความดันโลหิต ราวกั้นเตียง โต๊ะข้างเตียง หม้อนอน เป็นต้น ทำลายเชื้อโดยใช้น้ำยาทำลายเชื้อระดับต่ำ (Low-Level Disinfection)

ตอนที่ 3 #กลุ่มเครื่องมือแพทย์และวิธีการจัดการตาม Spaulding Classification

กลุ่มเครื่องมือแพทย์และวิธีการจัดการตาม Spaulding Classification

Critical Items (เครื่องมือแพทย์ที่สอดใส่เข้าสู่เนื้อเยื่อหรือเข้าสู่กระแสโลหิต)

ตัวอย่างเช่น: เครื่องมือผ่าตัด, อวัยวะเทียม และอุปกรณ์สำหรับตรวจชิ้นเนื้อต่างๆ (Biopsy)

วิธีการจัดการ: การทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization)

Semi-Critical Items (เครื่องมือแพทย์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของร่างกาย [Mucous Membrane] หรือผิวหนังที่มีบาดแผล มีรอยถลอก)

ตัวอย่างเช่น: อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ, อุปกรณ์ดมยาสลบ, Tonometer

วิธีการจัดการ การทำลายเชื้อระดับสูง (High-Level Disinfection) เป็นอย่างน้อย หรือควรทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization)

Non-Critical Items (เครื่องมือแพทย์ที่สัมผัสกับผิวหนังที่ปกติ ไม่มีบาดแผลหรือรอยถลอก)

ตัวอย่างเช่น: เครื่องวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG), สายพันแขนวัดความดัน (BP Cuff)

วิธีการจัดการ: การทำลายเชื้อระดับต่ำ (Low-Level Disinfection)

การจัดการเครื่องมือแพทย์หลังการใช้งานกับผู้ป่วย

การทำความสะอาด (Cleaning)

การทำความสะอาด หมายถึง การขจัดอินทรียสาร สิ่งสกปรก ฝุ่นละอองและสิ่งปนเปื้อนต่างๆ ออกจากเครื่องมือแพทย์และสิ่งแวดล้อม การทำความสะอาดเครื่องมือแพทย์อย่างเหมาะสม เป็นขั้นตอนแรกในกระบวนการทำลายเชื้อ และการทำให้ปราศจากเชื้อสำหรับเครื่องมือแพทย์ที่จะต้องนำกลับมาใช้กับผู้ป่วยอีก

วิธีการทำความสะอาดเครื่องมือแพทย์ สามารถดำเนินการได้ 3 วิธี คือ การล้างด้วยมือ (Manual Cleaning) การล้างด้วยเครื่อง Ultrasonic Cleaner) และการล้างด้วยเครื่องล้าง (Washer Disinfector)

การทำลายเชื้อ (Disinfection)

การทำลายเชื้อ หมายถึง การขจัดเชื้อจุลชีพที่ปนเปื้อนบนเครื่องมือแพทย์ หรือบนพื้นผิวต่างๆ โดยไม่สามารถทำลายสปอร์ของเชื้อจุลชีพหรือพรีออน การทำลายเชื้อทำได้โดยวิธีการทางกายภาพ เช่น การใช้ความร้อนและวิธีการทางเคมี โดยใช้น้ำยาทำลายเชื้อ

ระดับการทำลายเชื้อ (Level of Disinfection) มี 3 ระดับ คือ

การทำลายเชื้อระดับต่ำ (Low-Level Disinfection) การทำลายเชื้อระดับต่ำ สามารถทำลายเชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัสและเชื้อราบางชนิด แต่ไม่สามารถทำลายเชื้อที่มีความคงทน เช่น Tubercle bacilli หรือสปอร์ของเชื้อแบคทีเรียได้ การทำลายเชื้อวิธีนี้เหมาะสำหรับใช้กับเครื่องมือแพทย์กลุ่มไม่วิกฤต น้ำยาทำลายเชื้อระดับต่ำ ได้แก่ Quaternary Ammonium Compounds, Iodophors และ Phenolics

การทำลายเชื้อระดับกลาง (Intermediate-Level Disinfection) น้ำยาทำลายเชื้อระดับกลางไม่สามารถทำลายเชื้อแบคทีเรียได้ แต่สามารถทำลายเชื้อ M.tuberculosis var.bovis น้ำยาทำลายเชื้อระดับกลาง ได้แก่ แอลกอฮอล์ (70-90% Ethanol หรือ Isopropanol), Chlorine Compound, Phenolic, Iodophor แม้ว่าน้ำยาทำลายเชื้อระดับกลางจะมีประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อไวรัสได้อย่างกว้างขวาง แต่ไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสได้ทุกชนิด จึงควรศึกษาข้อมูลจากคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิตอย่างเคร่งครัด

การทำลายเชื้อระดับสูง (High-Level Disinfection) น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูงสามารถทำลายเชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัสทุกชนิด เชื้อราและเชื้อไมโครแบคทีเรีย เช่น M.tuberculosis ซึ่งเป็นเชื้อแบคทีเรียที่มีความทนทานต่อน้ำยาทำลายเชื้อมากที่สุดในกลุ่มเดียวกัน แต่ไม่สามารถทำลายสปอร์ของเชื้อแบคทีเรียได้ การทำลายเชื้อระดับสูงเหมาะกับการทำลายเชื้อในเครื่องมือกลุ่มกึ่งวิกฤต (Semi-Critical) น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง ได้แก่ ≥2% Glutaraldehyde, 0.2% Peracetic Acid, 7.5% Hydrogen Peroxide และ 0.55% Ortho-phthalaldehyde

ตารางแสดงตัวอย่างน้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง

น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง

อุณหภูมิและระยะเวลาในการทำลายเชื้อระดับสูง

อุณหภูมิและระยะเวลาในการทำให้ปราศจากเชื้อ

7.5% Hydrogen Peroxide

อุณหภูมิ 20^OC

ระยะเวลา 30 นาที

อุณหภูมิ 20^OC

ระยะเวลา 6 ชั่วโมง

0.2% Peracetic Acid

อุณหภูมิ 50-56^OC

ระยะเวลา 12 นาที

≥ 2% Glutaraldehyde

อุณหภูมิ 20-25^OC

ระยะเวลา 20-90 นาที

อุณหภูมิ 20-25^OC

ระยะเวลา 10 ชั่วโมง

0.55% Ortho-Phthalaldehyde (OPA)

อุณหภูมิ 20-25^OC

ระยะเวลา 5 นาที

7.35% Hydrogen Peroxide/

0.23% Peracetic Acid

อุณหภูมิ 20^OC

ระยะเวลา 15 นาที

อุณหภูมิ 20^OC

ระยะเวลา 3 ชั่วโมง

ดัดแปลงจาก APSIC.(2017); Methods of Disinfection for Semi-Critical Medical Equipment/Devices p.67

ตารางแสดงลำดับความทนทานของเชื้อจุลชีพและระดับการทำลายเชื้อ

ความทนทาน	เชื้อจุลชีพ	ระดับการทำลายเชื้อ
มากที่สุด	Prion (Creutzfeldt-jakob disease)	Prion reprocessing
	Bacterial spores (C.difficile)	Sterilization
	Mycobacteria	High level Disinfection
	Small, Non-Enveloped Viruses (HPV, Polio, EV-D68)	Intermediate-level Disinfection
	Fungal spores (Aspergillus, Candida)	Intermediate-level Disinfection
	Gram-Negative bacilli (Acinetobacter)	Intermediate-level Disinfection
	Vegetative fungi and algae	Low-level disinfection
	Large, non-enveloped viruses	Low-level disinfection
	Gram-positive bacteria (MRSA, VRE)	Low-level disinfection
น้อยที่สุด	Enveloped viruses (Ebola, MERS-CoV)	Low-level disinfection