Inside CSSD: Episode 4 - จากเครื่องมือสกปรกถึง Sentinel Event

จากเครื่องมือสกปรกถึง Sentinel Event

CSSD อยู่ตรงไหนใน RCA (Root Cause Analysis)

เมื่อเกิดเหตุไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในโรงพยาบาล
ไม่ว่าจะเป็น Surgical Site Infection, Outbreak, หรือ Sentinel Event
องค์กรจะเริ่มต้นกระบวนการหนึ่งทันที คือ Root Cause Analysis (RCA)

[CSSD อยู่ตรงไหนใน RCA (Root Cause Analysis)]

แต่ในหลายกรณี

RCA มักเริ่มต้นจาก “ปลายทาง”
คืออาการของผู้ป่วย หรือเหตุการณ์ทางคลินิกที่เกิดขึ้นแล้ว
มากกว่าการย้อนกลับไปมอง ต้นทางของระบบ

และหนึ่งในต้นทางที่ถูกมองข้ามบ่อยที่สุด

คือ CSSD (Central Sterile Supply Department)

---

RCA มักเห็นปลายเหตุ แต่พลาดต้นตอ

ในทางปฏิบัติ
RCA ของเหตุการณ์ด้านการติดเชื้อหรือความผิดพลาดจากเครื่องมือ
มักตั้งคำถามกับหน่วยงานปลายทาง เช่น

    • เทคนิคการผ่าตัด

    • การให้ Antibiotic prophylaxis

    • การดูแลแผลหลังผ่าตัด

    • ภาวะของผู้ป่วย

คำถามเหล่านี้สำคัญ

แต่หาก RCA ไม่ย้อนกลับไปถึงกระบวนการ Reprocessing

การวิเคราะห์จะเหลือเพียง “ภาพบางส่วนของความจริง”

---

CSSD คือจุดเริ่มต้นของห่วงโซ่เหตุการณ์

ในความเป็นจริง
เหตุการณ์ร้ายแรงจำนวนมาก
ไม่ได้เริ่มจากความผิดพลาดทางคลินิกในวันเกิดเหตุ
แต่เริ่มจาก

    • เครื่องมือที่มี Organic Residue ตกค้าง

    • การทำความสะอาดที่ไม่เหมาะสมกับชนิดเครื่องมือ

    • การอบฆ่าเชื้อที่พารามิเตอร์ “ผ่านเครื่อง” แต่ไม่ผ่าน Load จริง

    • การตรวจสอบ CI / BI ที่ไม่สามารถสะท้อนประสิทธิภาพจริง

    • หรือการ Release เครื่องมือโดยไม่มี Evidence รองรับเพียงพอ

สิ่งเหล่านี้

อาจเกิดขึ้น หลายวัน หรือหลายสัปดาห์ก่อนเกิด Sentinel Event 

---

เมื่อไม่มี Evidence RCA จะหยุดที่ “คน”

RCA ที่ไม่สามารถเชื่อมโยงกลับไปถึง CSSD
    • มักจบลงด้วยข้อสรุปที่คุ้นเคย เช่น

    • บุคลากรไม่ปฏิบัติตามขั้นตอน

    • การสื่อสารไม่ครบถ้วน

    • ขาดความระมัดระวัง

แต่ปัญหาที่แท้จริงคือ
องค์กรไม่มี Evidence เชิงระบบ
ที่จะพิสูจน์ได้ว่า

    • เครื่องมือผ่านกระบวนการอย่างถูกต้องจริงหรือไม่

    • พารามิเตอร์การอบฆ่าเชื้อเหมาะสมกับ Load หรือไม่

    • การตัดสินใจ Release อยู่บนพื้นฐานของข้อมูลใด

เมื่อไม่มีหลักฐาน
RCA จึงไม่สามารถไปไกลกว่าการ “หาคนผิด” 

---

RCA ที่ดี ต้องมอง CSSD เป็นส่วนหนึ่งของ Governance

หากองค์กรต้องการให้ RCA เป็นเครื่องมือเรียนรู้เชิงระบบ
CSSD ต้องถูกดึงเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของการวิเคราะห์อย่างเป็นทางการ
RCA ควรถามคำถามเชิงระบบ เช่น

    • เครื่องมือที่เกี่ยวข้องถูก Reprocess เมื่อใด และอย่างไร

    • มีข้อมูล CI / BI / Bowie-Dick ครบถ้วนหรือไม่

    • ระบบ Traceability สามารถเชื่อมเครื่องมือกับผู้ป่วยได้หรือไม่

    • จุดตัดสินใจ Release มี Risk Assessment รองรับหรือไม่

คำถามเหล่านี้
เปลี่ยน RCA จากการ “แก้ปัญหาเฉพาะหน้า”
เป็นการ ปิดช่องโหว่ของระบบ

---

บทสรุป ตลอด EP02–EP04

สิ่งที่ปรากฏชัดคือ
    • CSSD เป็น High-risk Unit ที่มี Low Visibility

    • ความเสี่ยงจำนวนมากเป็น Delayed Harm

    • และเมื่อเกิดเหตุ CSSD มักถูกมองข้ามใน RCA

นี่ไม่ใช่ปัญหาของบุคลากร
แต่เป็น โจทย์ของ Governance และ System Design 

---

Executive Takeaway

💡 Sentinel Event ไม่ได้เกิดขึ้น “ทันที”
แต่มักเป็นผลลัพธ์ของความล้มเหลวเชิงระบบ
ที่เริ่มต้นก่อนหน้านั้นนานแล้ว

CSSD คือหนึ่งในจุดเริ่มต้นนั้น
และควรถูกดึงเข้ามาอยู่ในกรอบ RCA อย่างเป็นทางการ
หากองค์กรต้องการเรียนรู้และป้องกันเหตุซ้ำอย่างแท้จริง

---

📄 Executive Summary – EP04 

Why this matters (for Leadership)

    RCA ที่ไม่รวม CSSD เป็นส่วนหนึ่งของการวิเคราะห์
    ทำให้องค์กรแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ แต่ไม่สามารถปิดช่องโหว่ของระบบได้

Key Risk Insight

    Sentinel Event จำนวนมาก
    มีต้นตอจากความล้มเหลวในกระบวนการ Reprocessing
    ซึ่งเกิดขึ้นก่อนเหตุการณ์จริงเป็นระยะเวลานาน

Strategic Implication

    CSSD ต้องถูกบูรณาการเข้าไปใน RCA อย่างเป็นทางการ
    พร้อม Evidence, Traceability และข้อมูลการตัดสินใจ Release

Leadership Questions

    RCA ของเราเชื่อมกลับไปถึง CSSD ได้จริงหรือไม่

    เรามี Evidence เพียงพอในการพิสูจน์ความปลอดภัยของเครื่องมือหรือไม่

    ระบบของเราป้องกันเหตุซ้ำ หรือแค่จัดการผลลัพธ์

---

👉 Batch ถัดไป เราจะเปลี่ยนมุมมองจาก “ความเสี่ยง”

ไปสู่คำถามที่สำคัญกว่า
EP05 – CSSD ไม่ใช่แค่คน แต่คือ ‘ระบบ’
และระบบนั้นควรถูกออกแบบอย่างไร

—

Suvit NEXT | เสริมพลังคนรุ่นถัดไป

---