Inside CSSD: Episode 3 - ความเสี่ยงที่ไม่แสดงผลทันที

ความเสี่ยงที่ไม่แสดงผลทันที

เมื่อความผิดพลาดใน CSSD ไปปรากฏที่ผู้ป่วย (Delayed Harm)

หนึ่งในความท้าทายที่สำคัญที่สุดของการบริหาร CSSD (Central Sterile Supply Department)
คือการจัดการกับความเสี่ยงที่ ไม่แสดงผลทันที ณ จุดที่เกิดกระบวนการ

[ความเสี่ยงจาก CSSD เป็นความเสี่ยงแบบ Delayed Harm]

ในหลายกรณี

CSSD ทำงาน “เสร็จสิ้นตามขั้นตอน”
เครื่องมือถูกล้าง อบ บรรจุ และปล่อยใช้งาน
โดยไม่มีสัญญาณผิดปกติใด ๆ เกิดขึ้นในพื้นที่ CSSD

แต่ความเงียบในกระบวนการ
ไม่ได้หมายความว่า “ความเสี่ยงไม่มีอยู่”

---

Delayed Harm: เมื่อผลลัพธ์เกิดคนละที่ คนละเวลา

ความเสี่ยงจาก CSSD เป็นความเสี่ยงแบบ Delayed Harm
กล่าวคือ ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นแล้ว
แต่ผลกระทบจะไปปรากฏในสถานที่และเวลาที่แตกต่างออกไป

    • เครื่องมือที่มี Organic Residue ตกค้าง

    • ช่องว่างของพารามิเตอร์การอบฆ่าเชื้อที่ไม่ถูกตรวจพบ

    • การใช้ CI / BI ที่ไม่เหมาะสมกับ Load

    • การ Release เครื่องมือภายใต้แรงกดดันด้านเวลา (Time Pressure)

สิ่งเหล่านี้

ไม่ก่อให้เกิดเหตุผิดปกติใน CSSD

แต่จะไปปรากฏผลเมื่อเครื่องมือถูกใช้งานกับผู้ป่วย

ซึ่งในจุดนั้น ต้นตอของความเสี่ยงมักถูกมองไม่เห็นแล้ว

---

จาก Process Error สู่ Patient Harm

ความผิดพลาดใน CSSD ไม่ได้แปลตรงตัวเป็นอันตรายทันที
แต่จะผ่าน “ตัวแปรกลาง” หลายชั้น เช่น

    • สภาพร่างกายของผู้ป่วย

    • ความซับซ้อนของหัตถการ

    • ระยะเวลาการผ่าตัด

    • ระบบการติดตามหลังการรักษา

จึงทำให้เหตุไม่พึงประสงค์
มักถูกมองว่าเป็น “Clinical Complication”
มากกว่าถูกเชื่อมโยงกลับไปที่ Process Reliability ของ CSSD

นี่คือเหตุผลที่ Delayed Harm

เป็นความเสี่ยงที่ถูกมองข้ามได้ง่าย

แต่มีผลกระทบสูงมากในเชิงระบบ

---

เมื่อความเสี่ยงไม่ถูกมองเห็น ระบบจะไม่เรียนรู้

องค์กรที่ไม่สามารถมองเห็น Delayed Harm
มักเผชิญกับปัญหาเชิงโครงสร้าง เช่น

    • เหตุการณ์ซ้ำในรูปแบบเดิม

    • RCA ที่จบลงด้วย “บุคลากรไม่ปฏิบัติตาม”

    • การแก้ปัญหาเฉพาะหน้า มากกว่าการแก้ที่ระบบ

    • ความรู้สึกว่า “เราก็ทำตามขั้นตอนแล้ว”

แต่ในความเป็นจริง
สิ่งที่หายไปคือ กลไกการเชื่อมโยงระหว่าง Process กับ Outcome

CSSD เป็นจุดเริ่มต้นของห่วงโซ่นี้
แต่หากไม่มี Evidence และ Traceability ที่ชัดเจน
ความเสี่ยงจะหายไปในระบบ
จนกระทั่งกลับมาในรูปของเหตุไม่พึงประสงค์ 

---

Delayed Harm คือโจทย์ของ Governance ไม่ใช่ของบุคคล

การจัดการ Delayed Harm
ไม่สามารถแก้ด้วยการอบรมหรือความระมัดระวังของบุคลากรเพียงอย่างเดียว
เพราะปัญหาไม่ได้อยู่ที่ “ใครทำผิด”
แต่อยู่ที่

    • ระบบตรวจจับความคลาดเคลื่อน

    • ระบบบันทึกหลักฐาน

    • ระบบตัดสินใจภายใต้ความเสี่ยง

    • และระบบการเรียนรู้จากเหตุการณ์

นี่คือเหตุผลที่ Delayed Harm
ต้องถูกยกระดับเป็นประเด็นของ Risk Governance 

---

Executive Takeaway

💡 ความเสี่ยงที่อันตรายที่สุด
ไม่ใช่ความเสี่ยงที่มองเห็นได้ชัด
แต่คือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นแล้ว
โดยที่ระบบไม่รู้ตัว

CSSD คือพื้นที่ที่ความเสี่ยงเหล่านี้เริ่มต้น
และเป็นจุดที่องค์กรมีโอกาสควบคุมมันได้
ก่อนจะไปปรากฏที่ผู้ป่วย

---

📄 Executive Summary – EP03

Why this matters (for Leadership)

Delayed Harm จาก CSSD เป็นความเสี่ยงที่องค์กรควบคุมได้
แต่ถูกมองไม่เห็น เพราะผลลัพธ์เกิดนอกพื้นที่และเวลาของกระบวนการ

Key Risk Insight

ความผิดพลาดใน CSSD ไม่แสดงผลทันที
แต่สะสมและปรากฏในรูปของ Clinical Complication หรือ Infection ในภายหลัง

Strategic Implication

องค์กรต้องมีระบบเชื่อมโยง Process → Evidence → Outcome
เพื่อให้ Delayed Harm ถูกมองเห็นและเรียนรู้ได้

Leadership Questions

    • เรามีกลไกตรวจจับความเสี่ยงที่ไม่แสดงผลทันทีหรือไม่

    • เราสามารถเชื่อมเหตุไม่พึงประสงค์กลับไปที่กระบวนการ CSSD ได้เพียงใด

    • ระบบของเราสนับสนุนการเรียนรู้เชิงระบบหรือไม่

---

👉 ตอนถัดไป เราจะเชื่อม Delayed Harm เข้ากับเหตุการณ์จริง

ใน EP04 – จากเครื่องมือสกปรกถึง Sentinel Event: CSSD อยู่ตรงไหนใน RCA
เพื่อทำความเข้าใจว่าเหตุไม่พึงประสงค์ “เดินทาง” ผ่านระบบอย่างไร

Suvit NEXT | เสริมพลังคนรุ่นถัดไป

---