น้ำสำหรับใช้ในกระบวนการทำลายเชื้อ

(Water Purification for Final Rinse Water Disinfection Processor)

สุวิทย์ แว่นเกตุ เรียบเรียง

น้ำสำหรับกระบวนการทำลายเชื้อ

การเพิ่มขึ้นของจำนวนผู้ป่วยที่เข้ามารับการตรวจรักษา การเกิดขึ้นของโรคชนิดใหม่ๆ จากการปรับพัฒนาสายพันธุ์ของตัวเองให้ทนต่อสภาพแวดล้อม ทนต่อยา ทนต่อสารเคมี และการวินิจฉัยของแพทย์ที่มีการนำอุปกรณ์ที่ทันสมัยเข้ามาช่วย ตลอดจนการนำอุปกรณ์ที่ใช้ครั้งเดียวทิ้งนำกลับมาใช้ซ้ำใหม่
สิ่งต่างๆ เหล่านี้ล้วนเป็นปัจจัยสำคัญที่เราต้องหันมามองและใส่ใจเกี่ยวกับความปลอดภัย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กระบวนการล้างทำความสะอาดอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องมีการนำกลับมาใช้ซ้ำ

ก่อนอื่น เราควรหันมาให้ความสนใจกับขบวนการลดการปนเปื้อน (Decontamination) เสียก่อน ปัญหาที่น่าสนใจในขบวนการ Decontamination ก็คือ เราจะป้องกันอย่างไรที่จะไม่ให้เกิดการกลับมาปนเปื้อน Re-contamination ได้อีกจากกระบวนการล้างท้ายสุด (Final Rinse Water) ก่อนการนำไปใช้งาน และจะมีการตรวจสอบให้มั่นใจได้อย่างไรเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาข้างต้น

เนื้อหาที่จะกล่าวถึงต่อไปนี้ ได้ทำการรวบรวมมาจากแหล่งข้อมูลผลงานวิจัยต่างๆ ที่ได้มีการจัดทำเป็นข้อมูลอ้างอิงทางวิชาการไว้ สำหรับผู้ที่ต้องการค้นคว้าเพิ่มเติม

เมื่อเราสำรวจเข้าไปในโรงพยาบาล ตามหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจรักษา จะพบว่า อุปกรณ์การแพทย์ที่นำมาใช้นั้น มีหลากหลายชนิด ตั้งแต่เครื่องมือที่ไม่ได้มีความซับซ้อนทางรูปแบบของส่วนประกอบต่างๆ ไปจนถึงเครื่องมือที่มีความซับซ้อน ทั้งรูปแบบ เทคโนโลยีในแบบที่หายาก และบางชนิดโรงพยาบาลบางแห่งก็ไม่มีโอกาสได้ใช้
อุปกรณ์ที่ต้องนำมาใช้ตรวจรักษาผู้ป่วยโดยตรง อย่างเช่น กล้องที่ใช้ส่องตรวจเข้าไปภายในร่างกายเพื่อวินิจฉัยหรือบางชนิดก็ใช้รักษาโรค (Endoscope Procedure in Diagnostic and Surgical Treatment)

เครื่องมือเหล่านี้ ผู้ใช้จะต้องเข้มงวดและระมัดระวังที่สุด ในเรื่องของความปลอดภัยต่อผู้ป่วย โดยเฉพาะ ประสิทธิภาพของการล้างทำความสะอาดเครื่องมือก่อนที่จะนำกลับมาใช้ซ้ำ(1) โดยอาจจะมีทั้งวิธีการนำมาทำลายเชื้อ (Disinfectant) หรือการทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization) รวมถึงอุปกรณ์อื่นๆ อีกที่ต้องมาผ่านกระบวนการเช่นเดียวกันนี้

Endoscope Procedure in Diagnostic and Surgical Treatment

แรงกดดันจากจำนวนคนป่วยที่ต้องการตรวจรักษาโดย Endoscopic Procedure ที่มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ทำให้ต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของการใช้น้ำยาทำลายเชื้อ เช่น Glutaraldehyde (GTA) หรือน้ำยาตัวอื่น ที่อาจจะทำให้เกิดอาการระคายเคืองหรืออาการแพ้ต่อผู้ปฏิบัติงาน หรือแม้แต่อาจจะมีผลต่อเครื่องมือที่ใช้ในระยะยาวได้ เหล่านี้นำไปสู่การพึ่งพาเครื่องล้างอัตโนมัติซึ่งสามารถแสดงให้เห็นถึงความสามารถและประสิทธิภาพในการจัดการกับแบคทีเรียได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยกับผู้ใช้มากกว่าการล้างด้วยมือ(2) แต่ก็ใช่ว่าจะไม่มีปัญหาเลย เมื่อมีการใช้เครื่องล้างอัตโนมัติ (Automated System) มาแทนการล้างด้วยมือ (Manual Cleaning)


ในกระบวนการสุดทายของกระบวนการทำลายเชื้อที่ต้องใช้การล้างด้วยน้ำ (Final Rinse Water) ถือได้ว่าเป็นขั้นตอนที่จะบ่งชี้ว่า จะมีโอกาสเกิด Recontamination ได้อีกหรือไม่ มากน้อยเพียงใด โดยเราจะไปดูที่ความบริสุทธิ์ของน้ำที่นำมาใช้ในกระบวนการ (Water Purification)

เป็นที่น่าตกใจอย่างยิ่ง เพราะในทางปฏิบัติ กลับพบว่า ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลระดับสถาบันผลิตแพทย์ โรงพยาบาลระดับจังหวัด หรือแม้แต่โรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง ก็ละเลยมองข้ามมิได้ใส่ใจในเรื่องนี้นัก โรงพยาบาลบางแห่งลงทุนซื้ออุปกรณ์การตรวจวินิจฉัยรักษาโรคในราคาที่แพง ถึงแพงลิบลิ่ว ลงทุนกับการซื้อน้ำยาที่มีราคาแพงๆ ที่คิดว่ามีประสิทธิภาพสูงสุดในการทำลายเชื้อ แต่กลับละเลยเรื่องคุณภาพของน้ำที่จะใช้ล้างทำความสะอาดอุปกรณ์การแพทย์เหล่านี้

ในกระบวนการสุดท้ายของการทำลายเชื้อ เพื่อเป็นการเตรียมก่อนที่จะนำอุปกรณ์เหล่านั้นไปใช้กับผู้ป่วย ภาพของการเปิดใช้น้ำจากก๊อกน้ำปกติ (Tap Water) ที่ใช้อยู่ในโรงพยาบาลเพื่อล้างเครื่องมือ ยังมีให้เห็นอยู่เสมอๆ แทนที่จะมีการใช้น้ำที่ผ่านกระบวนการกรองจากตัวกรองที่ได้มาตรฐานตามข้อกำหนด หรือ การใช้น้ำที่ผ่านการฆ่าเชื้อ (Sterile Water) แล้วมาใช้

Sterile Water

ถ้าพิจารณากันตามจริงแล้ว การลงทุนกับระบบคุณภาพของน้ำที่นำม่ใช้เพื่อกรณีนี้ เปรียบเทียบกับราคาอุปกรณ์การแพทย์แล้ว จะเห็นว่า คิดเป็นสัดส่วนเพียงเล็กน้อยของราคาอุปกรณ์การแพทย์ ซึ่งยังไม่เลยไปถึง ผลที่เกิดจากการติดเชื้อ ก่อให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาด (False Positive)(7,8,9,10) และเงินที่ต้องใช้จ่ายออกไปเพื่อซื้อยามารักษา และที่สำคัญเหนือสิ่งอื่นใดก็คือ ชีวิตของคนไข้ที่มาด้วยความหวังว่าตัวเองจะหายจากโรค

ความบริสุทธิ์ของน้ำที่มีอยู่ในระดับที่ปลอดภัย ควรจะเป็นเท่าไร ?
ควรจะมีการจัดการอย่างไร และควบคุมคุณภาพได้อย่างไร ?

ผลจากการวิจัย

เราลองมาดูดผลจากการวิจัยเกี่ยวกับเรื่องนี้กันหน่อย จากผลการวิจัยหลายๆ ชิ้นที่ชี้ชัดลงไปให้เห็นว่าปัญหาเกี่ยวกับการปนเปื้อน (Contaminated) นั้นปัญหาใหญ่และสำคัญที่สุดอย่างมีนัยสำคัญก็คือ ปัญหาการปนเปื้อนที่เกิดจากน้ำที่นำมาใช้ล้างทำความสะอาดเครื่องมือ (Final Rinse Water Contamination)(1,3,15,16) ซึ่งเป็นผลให้เกิดการแพร่กระจายติดเชื้อที่เกิดจากการปนเปื้อนออกไป ที่พบคือ Mycobacteria spp,(18,19,20), Pseudomonas sp(21) และ Staphhylococcus epidermidis(22) ซึ่งเมื่อเทียบกันแล้ว การ Contaminated ที่เกิดจากกระบวนการล้าง (Cleaning Process) นั้นกลับมีจำนวนที่น้อยมาก การ Contaminated ที่เกิดเพิ่มขึ้นนั้น กลับมาจากความผิดพลาดของกระบวนการล้างสุดท้าย Final Rinse Water ในกระบวนการทำลายเชื้อเสียมากกว่า 

 
ในส่วนของน้ำยาที่เลือกใช้และระยะเวลาในการแช่ ก็มีผลน้อยเช่นกัน โชคดีที่รู้ถึงสาเหตุของการแพร่กระจายเชื้อเหล่านี้ว่ามาจากการปนเปื้อนในขั้นตอนล้างสุดท้าย แต่ขณะเดียวกันกลับโชคไม่ดีและเป็นที่น่าเสียใจที่ไม่ค่อยมีใครใส่ใจเกี่ยวกับเรื่องนี้ และไม่คิดจะนำไปปฏิบัติเพื่อแก้ไขอย่างจริงจัง3 ข้อสนับสนุน เราสามารถดูการปฏิบัติจริงได้ที่โรงพยาบาล สำหรับท่านที่สนใจเพิ่มเติมหาอ่านได้จากหนังสือ.......

กลับเข้ามาสู่เรื่องน้ำ

องค์การอนามัยโลก (WHO = World Health Organization)*A ได้ให้หลักเกณฑ์ในการพิจารณาเกี่ยวกับความเหมาะสมของน้ำที่จะนำมาใช้เพื่อการล้างทำความสะอาดเครื่องมือแพทย์ขั้นตอนสุดท้าย โดยดูที่จำนวนของ Coliform bacteria CFU*C (CFU = Colony Forming Units) ของ aerobic neterotrophic bacteria ต่อ 100 มิลลิลิตร (Ml.) และมาตรฐานของ non-coliform bacteria นั้นขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ตามลักษณะทางภูมิศาสตร์นั้นๆ และขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

คุณภาพของน้ำและปัญหา

มีวิธีการอยู่หลายวิธีที่สามารถนำมาใช้ เพื่อให้ได้น้ำที่มีคุณภาพสูงขึ้น ปัจจุบันวิธีการที่ได้รับความนิยมก็คือ ใช้วิธีการกรอง 2 ระดับ โดยในขั้นตอนแรก จะใช้ตัวกรอง (Filters) ที่มีขนาดการกรองอนุภาคใหญ่ๆ ออกไปก่อน ส่วนในขั้นตอนที่สองก็จะใช้ตัวกรองที่มีประสิทธิภาพในการกรองแบคทีเรีย เพื่อกำจัดจุลินทรีย์ขนาดเล็กที่ปนเปื้อนอยู่ในน้ำออกไป (Final Filters of bacteria) วิธีการอื่นๆ เช่น การใช้แสงอัลตราไวโอเล็ต (UV = Ultra Violet Light), ใช้การตรวจวิเคราะห์คุณภาพของน้ำ, ใช้การกรองแบบ RO (Reverse Osmosis), ใช้วิธีการเติมแบคทีเรียลงไปในน้ำ ซึ่งรวมไปถึงการใช้ Ozone หรือสารประเภท Superoxide

 (UV = Ultra Violet Light)

 RO (Reverse Osmosis)

นอกจากนี้แล้วก็อาจจะมีการเพิ่มอุณหภูมิของน้ำเพื่อทำลายเชื้อจุลินทรีย์ขนาดเล็กเราอาจปฏิบัติด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่ง เพื่อให้ได้น้ำที่บริสุทธิ์ปราศจากแบคทีเรีย (Water Bacteria Free) แต่ก็ไม่ได้ทำให้เรามั่นใจว่า มันจะป้องกันไม่ให้เกิด Bio-film สะสมขึ้นมาได้หรือไม่ ไม่ว่าจะเป็นในกระบวนการล้างทำลายเชื้อของ Endoscope Re-processors หรือเครื่องมือทางการแพทย์อื่นๆ

เราอย่าลืมว่า จุดประสงค์ของการทำให้บริสุทธิ์ ทำให้ปราศจากเชื้อ ก็เพื่อลด หรือกำจัดการปนเปื้อนของเชื้อจุลินทรีย์ และแบคทีเรียต่างๆ ที่มากับน้ำ แต่ไม่ได้หมายความว่า มันจะสามารถกำจัดคราบต่างๆ ที่แห้งกรัง ติดแน่นอยู่กับเครื่องมือ (Dead organisms) ได้ คราบที่คงอยู่เหล่านี้อาจนำไปสู่การวินิจฉัยโรคที่ผิดพลาดได้ (False Positive Microbiology such as in Zeihl Nielson or Acid-alcohol Fast Bacillis stain of sputum samples)

มีการทำแบบสำรวจ สอบถาม เก็บข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติงานในการป้องกันการเกิด Bio-film โดยใช้ตัวชี้วัดในการควบคุมที่มีใช้กันอยู่ตามปกติ แบบสำรวจนี้จัดทำขึ้นโดย Rembacken, Butler, และ Axon23 ได้ผลออกมาน่าสนใจยิ่งนัก กลุ่มของผู้ปฏิบัติงานใน Endoscopy Departments ให้ความเห็นตรงกันว่า ยังไม่มีวิธีที่ได้ผลแน่นอนที่สุดในการจัดการกับ Biofilm และยังพบว่า หลายๆ โรงพยาบาลไม่สามารถตรวจสอบคุณภาพของน้ำให้ได้ตามมาตรฐาน *D สาเหตุเนื่องมาจากเรื่องของค่าใช้จ่าย และความยุ่งยากของวิธีการซึ่งเห็นว่าไม่เหมาะสมที่จะนำมาใช้ [*D สามารถอ่านเพิ่มเติมได้จาก The Health Technical Memorandum 2030]

สำหรับผู้ที่สนใจเรื่อง Rinse Water Monitoring สามารถหาข้อมูลเพิ่มเติมได้จาก HTM 2030, section 9.213-9.235](17)

จะอย่างไรก็ตาม พอจะสรุปได้ว่า หากเราต้องการน้ำบริสุทธิ์ปราศจากแบคทีเรีย (Bacteria Free) ทำให้กระบวนการทำลายเชื้อหรือทำให้ปราศจากเชื้อของเราเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เราก็ควรพิจารณาปฏฺบัติดังต่อไปนี้

น้ำที่นำมาใช้ในขั้นตอน Rinse Water ในกระบวนการทำลายเชื้อ ควรจะเป็นน้ำที่ปราศจากเชื้อ (Sterile Water) หรือน้ำที่ปราศจากแบคทีเรีย (Bacteria Free) สำหรับน้ำที่นำมาใช้กับกระบวนการล้าง Scope ในระบบ GI tract นั้น ไม่จำเป็นต้องเป็นน้ำ Sterile (Humphreys and Lee(6))
การใช้ระบบการกรองอย่างเดียว ไม่สามารถมั่นใจได้ว่า คุณภาพของน้ำยังคงน่าเชื่อถือได้อยู่ ขนาดของตัวกรองที่เหมาะสมที่ควรนำมาใช้คือ 0.2 ไมครอน*E Q.net (0.2mm)*F

 0.2 ไมครอน

สำหรับกรณีของเครื่องล้าง Endoscope (Endoscope Washer Disinfector) รวมถึงส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวกับ Rinse Water ตั้งแต่ Bacteria Filters จนถึงการทิ้งน้ำที่ใช้แล้ว (รวมถึง Filter ของเครื่องด้วย) ควรจะมีการทำลายเชื้อ (Disinfect) ทุกๆ รอบหรือทุกวันด้วยน้ำยาที่มีประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อ หรือไม่ก็ควรทำทุกครั้งก่อนเริ่มวันทำงาน และจะดีกว่ามากถ้าสามารถทำได้ทุกครั้งก่อนเริ่มรอบการทำงาน

ควรกำหนดระเบียบปฏิบัติในการตรวจสอบติดตามผล คุณภาพของน้ำเพื่อป้องกันการปนเปื้อน ให้เหมาะสมกับหน่วยงาน และสามารถปฏิบัติได้ (เชื้อที่พบปนเปื้อนได้บ่อยที่สุดคือ Pseudomonas spp(19), Pigmented Fungi(12), และ Mycobacterium chelonae(10) (M.Chelonae นั้นสามารถพบได้บ่อยจากกรณีที่มีการใช้ Glutaraldehyde ซึ่งเป็นผลมาจากการดื้อต่อ Glutaraldehyde ควรมีการตรวจ Endotoxin ในน้ำด้วยถ้าสามารถทำได้  

Mycobacterium chelonae

คุณภาพของน้ำมีส่วนสำคัญอย่างยิ่งในขั้นตอนของ Final Rinse Water ที่จะไปมีผลต่อการ Re-Contamination หรือการกลับมาปนเปื้อนใหม่หลังจากผ่านการ Disinfectant มาแล้ว ไม่เพียงเท่านั้นอาจจะส่งผลไปถึงการวินิจฉัยที่ผิดพลาด False Positive นำไปสู่การรักษาที่ผิดพลาด และผลร้ายอาจตกอยู่กับผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษา นอกจากนี้แล้ว อาจจะทำให้เกิดการตกค้างของสารเคมีบนอุปกรณ์ มีผลโดยตรงต่อผู้ป่วย

ควรพิจารณาข้อกำหนดต่างๆ เพื่อนำมาใช้ และสามารถลงไปสู่การปฏิบัติงานที่เป็นจริง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของ วิธีการกรองที่เหมาะสม (ขนาดของตัวกรองที่ควรนำมาใช้คือ 0.2mm) การดูแลทำความสะอาดเครื่องล้างให้ได้มาตรฐาน รวมถึงความเอาใจใส่ของผู้ปฏิบัติงาน

ภาคผนวก

ข้อกำหนดเกี่ยวกับคุณภาพของน้ำที่นำมาใช้ทางการแพทย์ของ AAMI หรือที่เรียกว่าTechnical Information Report เรียกย่อๆ ว่า TIR34 มีดังนี้

เอกสารอ้างอิง
1. Working Party Report – Chaired by G Ayliffe. Decontamination of minimally invasivesurgical endoscopes and accessories. Journal of Hospital Infection (2000) 00: 1-152. Babb J R and Bradley C R. Endoscope decontamination: where do we go from here?Journal of Hospital Infection (1995) 30: 543-551.3. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee cleaning and disinfection ofequipment for gastrointestinal endoscopy. Report of a Working Party of the British Societyof Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 1998; 42: 585-593.4. Curtis B. Testing water quality for automatic washer-disinfectors. Journal of HospitalInfection (1999) 42: 74-75.5. Newsom SWB. Black pigmented fungi in water. Journal of Hospital Infection (1999) 41:254.6. Humphreys H, Lee JV. Water quality for endoscopy washer-disinfectors. Journal ofHospital Infection. (1999) 42: 76-78.7. Pappas SA, Schaaf DM, Di Constanzo MB, King FW, Sharp JT. Contamination of flexiblefibreoptic bronchoscopes. Am Rev Resp Dis. 1983; 127: 391-28. Alvarado CJ, Stoiz SM, Maki DG. Nosocomial infections from contaminated endoscopes:a flawed automatic endoscope washer. An investigation using molecular epidemiology. AmJ Med 1991; Suppl.3B 91: 2725-28059. Uttley A H and Simpson R A. Audit of Bronchoscope Disinfection. Journal of HospitalInfection (1994) 26: 301-8.10. Nye K, Chadna DK, Hodgkin P, Bradley C, Hancock J, Wise R. Mycobacteriumchelonei isolation from broncho-alveolar lavage fluid and its practical implications. Journalof Hospital Infection, 1990; 16: 257-6111. Parnell P, Wilcox MH. Mycobacterium chelonei and Acremonium sp. isolated fromendoscope autodisinfector rinse water despite daily treatment with chlorine dioxide. Journalof Hospital Infection (2001) 48: 152-15412. Phillips G, McEwan H, McKay I, Crowe G, McBeath J. Black pigmented fungi in the waterpipe-work supplying endoscope washer disinfectors Journal of Hospital Infection (1998)40:250.13. Cheesbrough J and Barkess-Jones L. Fungal colonisation of filtered water supplied to anautomatic washer disinfectors. Journal of Hospital Infection (1999) 43: 319-21.14. Cooke RPD, Whymant-Morris A, Umasankar RS, Goddard SV. Bacteria-free water forautomatic washer-disinfectors: an impossible dream? Journal of Hospital Infection (1998)39: 63-65.15. Medical Devices Agency Device Bulletin 9607. Decontamination of Endoscopes.(November 1996).16. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee. British Thoracic Societyguidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. 2001; 56: (suppl 1) i1-i21.17. Health Technical Memorandum 2030. Management Policy Washer-disinfectors. NHSExecutive, HMSO 1995 1118. Kiely JL, Sheehan S, Cryan B, Bredin CP. Isolation of Mycobacterium chelonae in abronchoscopy unit and its subsequent eradication. Tubercle and Lung Disease 1995:76,163-167.19. Michele TM, Cronin WA, Graham NMH, Dwyer DM, Pope DS, Harrington S, ChaissonRE, Bishai WR. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fibreoptic bronchoscope:identification by DNA fingerprinting. JAMA 1997; 278, 1093-9520. Brown NM, Hellyar EA, Harvey JE, Reeves DS. Mycobacterial contamination of fibreopticbronchoscopes. Thorax. 1993: 48. 1283-1285.21. CDC clinical guidelines: MMWR vol.40/No.39 –1995. Nosocomial Infection &Pseudoinfection from contaminated Endoscopes & Bronchoscopes.22. Blevins FT. Salgado J. Wascher DC. Koster F. Septic arthritis following arthroscopicmeniscus repair: a cluster of three cases. Source Arthroscopy. 15(1): 35-40, 1999.23. Rembacken BJ, Butler A, Axon A. What is happening in British Endoscopy Units.Endoscopy 2000: 32 (suppl) E65.*24. Agency for Health Care Policy and Research Classification (AHCPR 1992) Acute PainManagement: Operative or Medical Procedures and Trauma. Rockville. MD: Agencyor Health Care Policy and Research Publications. (HCPR Pub 92-0038).25. The EPIC Project. Developing National Evidence – based Guidelines for PreventingHealthcare Associated Infections. Journal of Hospital Infection. 2001; 47 (Suppl) 13-19.26. Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Clinical Guidelines forManagement of Low Back Pain (Low Back Pain Evidence review) London Department ofHealth, 1996.27. Water Supply (Water Fittings) Regulations 1999.28. BS 6920-2.4:2000. Suitability of non-metallic products for use in contact with waterintended for human consumption with regard to their effect on the quality of water. Methodsof test. Growth of aquatic microorganisms test. BSI, London.