ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (Biological Indicator)
ความเป็นมาและวิวัฒนาการของ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (Biological Indicator)
ความสำคัญของการทำให้ปราศจากเชื้อมีมาไม่ต่ำกว่า 120 ปีแล้ว (ในอดีตมีการนำการฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำมาใช้กับอุปกรณ์ทำแผล หรือที่เราเรียกว่า Surgical Dressing ถ้าเทียบเป็นค.ศ. ก็ประมาณปี ค.ศ. 1885: ผู้แปล)
การปรากฏขึ้นมาของ Biological Indicator มีขึ้นหลังจากมีการนำไอน้ำมาใช้ในการฆ่าเชื้ออุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ ซึ่งถือว่าเป็นขบวนการที่ต้องทำให้เกิดความปลอดภัยอย่างยิ่ง ก่อนที่จะนำไปใช้งานและเป็นสิ่งที่จะละเลยมิได้ (….too critical a process to go unmonitored)
แรกๆ นั้นวิธีการที่นำมาใช้ยังไม่ใช่ Biological Indicator แต่เป็นการตรวจสอบโดยใช้วิธีการที่เรียกว่า Bowie and Dick test ซึ่งคิดค้นโดยนักจุลชีววิทยาที่ชื่อว่า J.H. Bowie และ J.Dick1 “ทั้งสองได้ออกแบบวิธีการทดสอบ โดยอาศัยหลักการทดสอบการหลงเหลือของอากาศที่เข้าไปอยู่ใน Pack ทดสอบ ซึ่งจะสัมผัสกับชุดทดสอบนั้น” ทำไมนะหรือ ก็เพราะว่า ในการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยไอน้ำถ้าหากยังคงมีไอน้ำหลงเหลืออยู่ภายในห่ออุปกรณ์เครื่องมือ มันจะทำให้ประสิทธิภาพของการทำลายเชื้อไม่เป็นไปตามที่ต้องการ ซึ่งอาจจะทำให้เกิดการหลงเหลือของเชื้ออยู่ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องกำจัดเอาอากาศที่ค้างอยู่ภายในห่ออุปกรณ์ออกให้หมด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการรบกวนการฆ่าเชื้อ ก่อนที่จะเข้าสู่ขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ เขาเรียกหลักการนี้ว่า Bowie and Dick test
ถึงแม้ว่าจะสามารถบ่งชี้ได้ว่า ไอน้ำจะสามารถเข้าไปใน Pack ได้หรือไม่ ได้มากน้อยเพียงใด แต่ก็ยังมีข้อจำกัดตรงที่ว่า ไม่สามารถบอกถึงจำนวนของปริมาณไอน้ำ และอุณหภูมิที่เข้าไปได้ ถึงแม้ว่าสมัยก่อนจะมีการนำ ปรอทวัดอุณหภูมิเข้าไปไว้ในห่ออุปกรณ์ก็ตาม แต่ก็ยังไม่สามารถยืนยันได้ว่า ไอน้ำที่เข้าไปนั้นสามารถฆ่าเชื้อได้หมด แต่ข้อกังขาเหล่านี้ก็ได้ถูกทำให้หายไปด้วยมีนักวิทยาศาสตร์ท่านหนึ่งที่ค่อนข้างจะมีความเข้าใจในเรื่อง Microorganisms มากกว่าทั้ง Bowie และ Dick เขามีชื่อว่า Ervin Von Esmarch
Ervin Von Esmarch พบว่า Bacteria เองนั้นมีความสามารถที่จะทนต่อการถูกทำลายด้วยไอน้ำได้ในระดับที่แตกต่างกันออกไป เขาจึงเสนอและแนะนำให้ใช้ Bacteria เป็นตัวทดสอบดูความสามารถในการฆ่าเชื้อของไอน้ำ ซึ่งเขาเรียกวิธีการนี้ว่า “Biological Test”
Biological Indicator และการออกเบบเพื่อให้เหมาะสมต่อการใช้งาน
ปัจจุบันชุดตรวจสอบทางชีวภาพที่มีการนำมาใช้ในทางการแพทย์ที่นิยมกันมากที่สุดจะบรรจุด้วย เอนโดสปอร์ของGeobacillus Stearothermophilus หรือชื่ออย่างเป็นทางการที่เรียกกันก็คือ Bacillus Stearothemophilus ซึ่งเป็นแบคทีเรียชนิดที่ไม่ทำให้เกิดโรค อยู่ในรูปแบบของสปอร์
สามารถทนต่อความร้อนสูงเมื่อทำให้ปราศจากเชื้อด้วยไอน้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าอยู่ในรูปของสปอร์ (Spore Form) และสามารถจะมีชีวิตอยู่ได้นานกว่าสปอร์ที่ไม่ทำให้เกิดโรคในกลุ่มเดียวกัน G.Stearothemophilus เป็นจุลินทรีย์ตัวเดียวกันกับที่ใช้ตรวจสอบการทำให้ปราศจากเชื้อด้วย Gas plasma, Ozone และ Liquid Chemical Peracetic Acid
สาเหตุที่มีการนำมาใช้เป็นตัวตรวจสอบก็เพราะว่า G.Stearothermophilus สามารถมีความทนทานสูงสุดต่อวิธีการทำให้ปราศจากเชื้อเหล่านี้ จุลินทรีย์ที่มีการนำมาใช้อีกตัวหนึ่งก็คือ Bacillus Atrophacus หรือชื่ออย่างเป็นทางการที่เรียกกันก็คือ Bacillus Subtillis Var.niger. ซึ่งมีคุณสมบัติทนต่อการฆ่าเชื้อด้วย Ethylene Oxide และ Dry Heat ทั้ง G.Stearothermophilus และ B.atrophacus ถูกนำมาใช้ในรูปแบบของ endospore
สำหรับรูปแบบ endospore เป็นรูปแบบที่แบคทีเรียสร้างตัวเองขึ้นมาเพื่อให้สามารถทนทานต่อสภาพแวดล้อมได้ดีที่สุด เพราะว่าเมื่ออยู่ในรูปของ endospore แบคทีเรียจะอยู่ในภาวะจำศีล คือจะหยุดการเจริญเติบโต แต่ก็พร้อมจะเจริญเติบโตเมื่อสภาวะเหมาะสม เขาเรียกสภาวะนั้นว่า dormant แต่เมื่อไรก็ตามที่มันมีการเจริญเติบโต หรือที่เราเรียกว่า vegetative มันก็จะถูกฆ่าได้ง่ายกว่านั่นเอง
ตัวตรวจสอบทางชีวภาพนี้ อาจจะถูกออกแบบมาสำหรับวิธีการทำให้ปราศจากเชื้อแบบใดแบบหนึ่งโดยเฉพาะ และอาจจะใช้เฉพาะแบคทีเรียรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งได้เท่านั้น พูดง่ายๆ ก็คือไม่สามารถใช้แทนกันได้ หรืออีกกรณีหนึ่ง จำนวนหรือประเภทของแบคทีเรีย อาจจะมีการนำแบคทีเรียหลายๆ ประเภทมารวมกัน แล้วนำไปใช้ทดสอบกับวิธีการทำให้ปราศจากเชื้อหลายๆ ประเภทก็ได้
อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะใช้รูปแบบใด แบคทีเรียแต่ละชนิดก็ยังคงมีคุณสมบัติในการถูกทำลายเช่นเดิม จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ทั้งสิ้น (อธิบายให้ง่ายก็คือ แบคทีเรียที่ทนต่อการทำลายด้วย Ethylene Oxide ก็จะยังคงคุณสมบัติเดิมอยู่ เช่นเดียวกันกับแบคทีเรียชนิดที่ทนต่อการทำลายด้วยไอน้ำ ก็จะยังคงคุณสมบัติเดิมอยู่)
แรกสุดของวิวัฒนาการที่มีการนำมาใช้ มีการพยายามวางเชื้อหรือแบคทีเรียไว้บนอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องการฆ่าเชื้อโดยตรง แล้วนำไปผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ เมื่อเสร็จสิ้นขบวนการแล้วจึงนำไปทำการเพาะเชื้อเพื่อสังเกตุการหลงเหลือต่อไป ซึ่งวิธีการแบบนี้การปฏิบัติค่อนข้างจะยากลำบากและไม่สะดวกที่จะใช้ ดังนั้นเพื่อให้ง่ายขึ้น จึงมีการนำวิธีการ นำสปอร์มาวางไว้บนแผ่นกระดาษ (paper strip) และเก็บไว้ในหลอดแก้วปิดมิดชิดแทน และนี่คือที่มาของ ตัวตรวจสอบทางชีวภาพรุ่นแรก ที่ถือกำเนิดขึ้นมา
วิธีการนี้มีการใช้อยู่นานพอสมควร อย่างไรก็ตามถึงแม้จะมีการใช้ paper strip แต่ก็ต้องมีการระมัดระวังเป็นพิเศษ เมื่อมีการนำ paper strip ออกมาจากหลอดแก้วเพื่อทำการเพาะเชื้อ เพราะมีโอกาสที่จะเกิดการปนเปื้อนของแบคทีเรียจากภายนอกได้ตลอดเวลา และถ้ามีการปนเปื้อนเกิดขึ้น ก็จะเกิดผลผิดพลาดทันที หรือที่เรียกว่า “false positive” ยิ่งไปกว่านั้นเมื่อความผิดพลาดเกิดขึ้นแล้ว เราก็จะไม่สามารถแยกแยะได้ว่า ผล Positive ที่เกิดขึ้นนั้น เกิดจากการติดเชื้อตัวใดกันแน่ นอกจากจะนำไปวิเคราะห์ในห้องทดลองเท่านั้น
ในระหว่างปี ค.ศ. 1970 ได้มีการออกแบบให้แผ่นสปอร์และอาหารสำหรับเลี้ยงเชื้อถูกบรรจุอยู่ด้วยกันภายในหลอดเดียวกัน ดังนั้นในช่วงปีนี้ถือได้ว่าเป็น first evolutionary design ที่เปลี่ยนจากวิธีการใช้ aseptic techniqueในการเพาะเชื้อมาสู่วิธีการบรรจุรวมกันแบบสำเร็จรูป หรือที่ต่อมาภายหลังเรียกว่า self-contained biological indicator (SCBIs)
จะเห็นว่าการนำ SCBIs มาใช้จะช่วยกำจัดความผิดพลาดที่เกิด false positive SCBIs จากการปนเปื้อนจากภายนอกให้หมดไป และมีการนำมาใช้จนถึงปัจจุบัน
การมาของ SCBIs ทำให้ได้สิ่งที่สำคัญตามมาอีกคือ กรได้ทราบผลการทดสอบที่รวดเร็วกว่า จากเดิมที่ต้องรอการเพาะเชื้ออ่านผลประมาณ 7 วัน เพื่อที่จะมั่นใจได้ว่าเชื้อแบคทีเรียไม่มีการเจริญเติบโตขึ้นมา ด้วยรูปแบบของ SCBIs ทำให้มีความเหมาะสมเป็นอย่างยิ่งที่จะตรวจสอบการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ซึ่งสามารถทราบผลได้เพียง 1 – 2 วันเท่านั้น
ทั้งวิธีการใช้การทดสอบในรูปแบบของ paper strips และ SCBIs ก็ยังคงต้องอาศัยวิธีการสังเกตุดูการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย จึงจะสามารถตัดสินได้ว่ามีเชื้อหลงเหลืออยู่หรือไม่ หลังจากผ้านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว แต่เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการพัฒนาปรับปรุงตัวตรวจสอบทางชีวภาพ ด้วยการแปลผลแบบใหม่ เพื่อดูการเจริญเติบโตของสปอร์แบคทีเรีย
โดยการใช้วิธีการดูการเปลี่ยนแปลงของ enzyme ที่เกิดขึ้นปกคลุมอยู่รอบๆ สปอร์ของแบคทีเรีย2 enzyme ที่เกิดขึ้นสามารถที่จะใช้เป็นตัวบ่งชี้ก่อนที่แบคทีเรียจะมีการเจริญเติบโต (ก่อนที่แบคทีเรียจะเจริญเติบโตจะเกิด enzyme ขึ้นมาห่อหุ้มสปอร์ นั่นหมายความว่าถ้าพบว่ามี enzyme อยู่ก็แสดงว่ายังมีสปอร์ของแบคทีเรียที่ยังไม่ตายอยู่ด้วย ซึ่งถ้าเป็นวิธีการ SCBIs แบบเดิมจะรู้ว่าแบคทีเรียมีชีวิตหลงเหลืออยู่ก็ต้องรอผลจนกว่าจะเห็นการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย)
ด้วยวิธีการนี้จะสามารถทำให้ทราบผลได้ภายใน 1 – 4 ชั่วโมง enzyme ที่เกิดขึ้นจะมีความสัมพันธ์กับความสามารถในการแบ่งตัวของสปอร์ ผลที่ได้จากการอ่านผลด้วยวิธีการดู enzyme activity สามารถแสดงผลได้เทียบเท่ากับการอ่านผลแบบ SCBIs และยังมีข้อมูลจากการศึกษาเพิ่มเติมที่แสดงให้เห็นว่า ตัว enzyme เองนั้นมีความทนทานต่อขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อและยังคงแสดงผล enzyme ได้อยู่ถึงแม้ว่าสปอร์ของแบคทีเรียจะไม่สามารถทำการแบ่งตัวต่อไปได้อีก (3,4,5,6,7)
ผลที่ได้จากตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ
Biological Indicators แต่ละชนิดที่ออกแบบผลิตมาใช้กันในแต่ละรุ่น ผลิตมาเพื่อพิสูจน์ประสิทธิภาพของขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ อย่างไรก็ตามผลที่ออกมาก็ยังมีความคลาดเคลื่อนแตกต่างกันออกไป
สปอร์ที่จะถูกทำลายหรือถูกฆ่าจะต้องสัมผัสโดยตรงกับ Sterilant (Steam, Gas, Chemical) สปอร์จึงจะถูกทำลาย และเมื่อไรก็ตามที่เกิดขึ้นเราจะสามารถทำนายได้ว่า อัตราการตายของสปอร์จะเป็นเท่าไร ซึ่งเราเรียกอัตราการถูกทำลายของสปอร์ว่าค่า D-Value
อัตราการตายที่จะเป็นตัวบ่งชี้เปลี่ยนแปลงไปตามจำนวนเวลาที่ใช้ของ Sterilant ที่ใช้ในการฆ่าทำลายสปอร์ และยังมีองค์ประกอบอื่นๆ อีกที่มีผลต่อประสิทธิภาพของ Sterilant ในการฆ่าทำลายสปอร์ ดังนั้น Biological Indicators แต่ละชนิดที่ถูกออกแบบมา จะมีผลแตกต่างออกไปเช่นกัน
จากรูปแบบ Biological Indicators แบบดั้งเดิม paper strip ที่บรรจุในหลอดแก้วที่นำมาใช้เพื่อการทดสอบ จะเห็นว่า การเข้าไปสัมผัสโดยตรงของ Sterilant กับ spore นั้นเป็นไปได้โดยง่าย ยังไม่ถือว่าเป็นรูปแบบที่ท้าทาย ยากต่อการเข้าไปของ Sterilant แต่หลังจากนั้นเมื่อมีการนำ SCBIs มาใช้ เราจะเห็นว่าการเข้าถึงของ Sterilant นั้นเข้าไปได้ยากขึ้น การกำจัดเอาอากาศออกจากหลอด SCBIs ก็ทำได้ยากขึ้น
และถ้าเราสังเกตุต่อไปอีก ก็จะพบว่า ลักษณะของ SCBIs นั้นเป็นลักษณะที่เรียกว่า “dead-end lumen” เหมือนกับกระบอก ซึ่ง SCBIs สามารถที่จะกัก-เก็บอากาศให้อยู่ภายในได้ ดังนี้การทำให้ปราศจากเชื้อด้วย Steam จะสามารถทำได้ยากขึ้น ยกตัวอย่าง เมื่อเราใช้ Gravity ในการอบฆ่าเชื้อ อากาศที่อยู่ภายใน SCBIs จะต้องถูกดูดออกไป จากผลการศึกษาของ Riech et.al แสดงให้เห็นว่า ตำแหน่งของ SCBI สามารถที่จะส่งผลต่อประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อตั้งแต่ขั้นตอนจากการกำจัดเอาอากาศออกจาก SCBIs
อย่างไรก็ตาม ถ้ามีการใช้ระบบ Vacuum เข้าช่วยก็จะสามารถกำจัดเอาอากาศที่อยู่ในลักษณะ “dead-end lumen” ได้ง่ายขึ้น เช่นเดียวกับ SCBI และจากผลการศึกษาเพิ่มเติมของ Riech et.al ยังแสดงให้เห็นอีกว่า SCBI ที่ถูกออกแบบมานั้น สามารถใช้เป็นตัวทดสอบได้อย่างดี ที่จะบ่งชี้ประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อ
นอกจากนี้แล้ว รูปแบบของห่ออุปกรณ์ที่อยู่บริเวณรอบ SCBI ก็ยังมีผลกระทบต่อความสามารถในการเข้าไปสัมผัสสปอร์ของ Sterilant แน่นอนว่า การออกแบบการใช้งานเพื่อตรวจสอบตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยวิธี Eto Steam หรือ Plasma ก็ควรจะออกแบบให้เหมาะสมกับวิธีการนั้นๆ เพื่อให้ได้ผลที่ดีที่สุดออกมา
ผลของ Biological Indicator
Biological Indicator ทำให้เราทราบผลได้โดยตรงว่าแบคทีเรียถูกฆ่าทำลายแล้ว แต่มันมีความหมายอย่างไรต่อขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ
ความจริงก็คือว่า ปกติแล้วมันไม่สามารถบอกได้เลยว่า อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์ที่เรานำไปผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้วนั้น อยู่ในสภาวะปลอดเชื้อ ดังนั้นเพื่อที่จะทำการพิสูจน์ตรวจสอบความสามารถหรือประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อว่าสามารถฆ่าเชื้อที่หลงเหลือติดอยู่ตามอุปกรณ์ต่างๆ ก็คือ อุปกรณ์แต่ละชิ้นจะต้องทำการวางเชื้อหรือเคลือบเชื้อพร้อมอาหารเลี้ยงเชื้ออยู่กับอุปกรณ์นั้น และเมื่อผ่านขบวนการไปแล้วจึงนำไปเพาะเชื้อ เพื่ออ่านผลต่อไป
แต่โชคไม่ดีที่การทำแบบนี้ไม่สามารถทำได้เพราะจะทำให้อุปกรณ์ที่ผ่านการทำให้ปราศจากเชื้อมาแล้วอยู่ในสภาวะไม่ปลอดเชื้อ ถ้ามีการนำไปเพาะเชื้อเพื่ออ่านผล ดังนั้นจึงไม่มีประโยชน์อันใด
เมื่อเป็นเช่นนี้ การทดสอบจึงมุ่งไปที่การพิสูจน์ตรวจสอบความเป็นไปได้ที่จะเกิดการปนเปื้อนในระดับที่ต่ำสุดๆ ซึ่งจะเป็นค่าแสดงความเชื่อมั่นการทำให้ปราศจากเชื้อ หรือที่เราเรียกว่า “The Sterility Assurance Level” (SAL)
ในสหรัฐอเมริกาค่า SAL อยู่ที่ 10-6 ซึ่งหมายความว่า การหลงเหลือของเชื้อโรคหลังจากผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ จำนวนเชื้อที่จะมีได้ก็คือ 1 ใน 1 ล้านตัว ดังนั้นเพื่อให้ได้ผลดังกล่าว สปอร์ของแบคทีเรีย 1 ล้านตัวจะต้องผ่านขบวนการในการทำให้ปราศจากเชื้อ และเวลาที่ใช้ก็ต้องเพิ่มเป็น 2 เท่าตัว เวลาที่ใช้นี้จะถือว่าเป็นข้อกำหนดของเวลาที่น้อยที่สุดที่จะใช้เพื่อให้ได้ค่า SAL ดังนั้นค่าที่ได้ของ SAL จึงเป็น 2 เท่า นั่นคือ 10-12 จากเดิมที่เป็น 10-6
โดยปกติทั่วไปแล้ว Biological Indicator จะมีจำนวนสปอร์อยู่ระหว่าง 105 ถึง 106 นั่นหมายความว่า เมื่อระยะเวลาของขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อมาถึงครึ่งทาง จำนวนของสปอร์ดังกล่าวจะถูกทำลายหมด แต่ถ้าดำเนินการจนจบสิ้นขบวนการตามเวลาที่กำหนดนั่นก็หมายความว่า เชื้อที่ถูกทำลายก็คือจำนวน 1012 ถึงแม้ว่าสปอร์ที่นำมาใช้จะมีความสามารถทนทานได้เพียงใดก็ตาม ก็ไม่สามารถที่จะทนอยู่ได้นานพอตามระยะเวลาของขบวนการที่ทำให้ปราศจากเชื้อที่กำหนดตามมาตรฐาน นั่นหมายความว่า ข้อผิดพลาดของการทำให้ปราศจากเชื้อที่เกิดขึ้นนั้น เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าระดับที่ยอมรับได้ของ SAL
เมื่อไม่นานมานี้เชื้อตัวใหม่ได้กำเนิดขึ้นมาและมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงความเชื่อเรื่องความสามารถในการทนทานต่อการฆ่าทำลายของสปอร์แบคทีเรีย นั่นคือ Prions ที่เป็นสาเหตุของโรค วัวบ้า [Mad Low Disease หรือ Greutzfeldt-Jacob Disease] ซึ่งมันเป็นการยากที่จะทำให้มันอยู่ในสภาพที่ไม่ทำให้เกิดโรค และต้องการระยะเวลาที่ทำให้ปราศจากเชื้อเปลี่ยนแปลงออกไป ดังนั้น SCBI ที่ใช้อยู่จึงไม่เหมาะที่จะนำมาใช้เป็นตัวบ่งชี้กับเชื้อ Prions นี้
เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงและมีวิวัฒนาการอย่างต่อเนื่อง ในขบวนการตรวจสอบประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อ ยังคงมีอีกหลากหลายเรื่องที่ต้องเรียนรู้อย่างไม่มีที่สิ้นสุด อย่างเช่น อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์ที่มีการผลิตออกมาใหม่ๆ และมีความซับซ้อนยิ่งขึ้น เราอาจจะจำเป็นที่ต้องเพิ่มระยะเวลาในการทำให้ปราศจากเชื้อนานยิ่งขึ้น หรืออาจจะต้องใช้อุปกรณ์ในการห่อที่พิเศษแตกต่างออกไปจากเดิมที่เคยใช้ เพื่อให้มีการสัมผัสของ Sterilant กับสปอร์หรือเครื่องมือนั้นๆ ได้ดียิ่งขึ้น
พึงระลึกว่า Biological Indicator ไม่ได้ถูกออกแบบมาเพื่อใช้กับรอบการอบฆ่าเชื้อที่ยาวนานขึ้นกว่าเดิมที่จะปฏิบัติกัน เพราะว่าการเปลี่ยนสีของอาหารเลี้ยงเชื้ออาจจะมีปัญหาและสารอาหารเองก็อาจจะไม่สามารถแสดงผลที่เหมาะสมได้เพราะอาจจะเกิดสภาวะที่เรียกว่า denaturing ของสารเลี้ยงเชื้อเองได้เช่นกัน ซึ่งทางด้านนี้ยังขาดการศึกษาเพิ่มเติม และผลกาวิจัยสนับสนุนที่เพียงพอที่จะใช้เป็นตัว monitor ระยะเวลารอบการอบที่จะยากขึ้นกว่าเดิมจากการปฏิบัติ
Biological Indicators ยังคงเป็นเครื่องมือที่เป็นประโยชน์ในขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อตลอดระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงพัฒนาเท่าที่ผ่านมา ยังถือได้ว่าเป็นเครื่องมือที่ยังเชื่อถือได้อยู่ Biological Indicators บอกเฉพาะผลของความล้มเหลวที่เกิดขึ้นเท่านั้น แต่ไม่ได้บอกว่าตรงไหน มีแต่ผู้ปฏิบัติงานเท่านั้นที่จะเป็นผู้ทราบและแก้ไขข้อจำกัดเหล่านั้น Biological Indicator ก็ยังคงต้องการการพัฒนาต่อๆ ไป พร้อมๆ กับการใช้งานที่ยังมีอยู่
สุวิทย์ แว่นเกตุ
ตั้งแต่มีการนำวิธีการตรวจสอบประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยการใช้วิธีการทางชีวภาพมาใช้ (เท่าที่มีบันทึกไว้ประมาณปี ค.ศ. 1888) เราจะเห็นว่า ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพนั้นมีความหลากหลาย มีการพัฒนาออกมาในแต่ละรุ่น แต่ละรูปแบบอย่างต่อเนื่อง และได้รับการยอมรับ มีการนำไปใช้เป็นมาตรฐานโดยทั่วไป แต่จะมีผู้ที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ Biological Indicator อย่างที่เรียกว่ารู้และเข้าใจอย่างถ่องแท้ว่ามันทำงานอย่างไร มันบอกข้อมูลอะไรให้เราได้ทราบบ้าง หรือไม่ว่าจะเป็นลักษณะของมันที่ถูกออกแบบมามีผลอย่างไรบ้างกับประสิทธิภาพการทำงานของมันเองความสำคัญของการทำให้ปราศจากเชื้อมีมาไม่ต่ำกว่า 120 ปีแล้ว (ในอดีตมีการนำการฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำมาใช้กับอุปกรณ์ทำแผล หรือที่เราเรียกว่า Surgical Dressing ถ้าเทียบเป็นค.ศ. ก็ประมาณปี ค.ศ. 1885: ผู้แปล)
 |
| SCBIs Biological Indicators หลอดทดสอบ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ |
การปรากฏขึ้นมาของ Biological Indicator มีขึ้นหลังจากมีการนำไอน้ำมาใช้ในการฆ่าเชื้ออุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ ซึ่งถือว่าเป็นขบวนการที่ต้องทำให้เกิดความปลอดภัยอย่างยิ่ง ก่อนที่จะนำไปใช้งานและเป็นสิ่งที่จะละเลยมิได้ (….too critical a process to go unmonitored)
แรกๆ นั้นวิธีการที่นำมาใช้ยังไม่ใช่ Biological Indicator แต่เป็นการตรวจสอบโดยใช้วิธีการที่เรียกว่า Bowie and Dick test ซึ่งคิดค้นโดยนักจุลชีววิทยาที่ชื่อว่า J.H. Bowie และ J.Dick1 “ทั้งสองได้ออกแบบวิธีการทดสอบ โดยอาศัยหลักการทดสอบการหลงเหลือของอากาศที่เข้าไปอยู่ใน Pack ทดสอบ ซึ่งจะสัมผัสกับชุดทดสอบนั้น” ทำไมนะหรือ ก็เพราะว่า ในการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยไอน้ำถ้าหากยังคงมีไอน้ำหลงเหลืออยู่ภายในห่ออุปกรณ์เครื่องมือ มันจะทำให้ประสิทธิภาพของการทำลายเชื้อไม่เป็นไปตามที่ต้องการ ซึ่งอาจจะทำให้เกิดการหลงเหลือของเชื้ออยู่ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องกำจัดเอาอากาศที่ค้างอยู่ภายในห่ออุปกรณ์ออกให้หมด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการรบกวนการฆ่าเชื้อ ก่อนที่จะเข้าสู่ขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ เขาเรียกหลักการนี้ว่า Bowie and Dick test
ถึงแม้ว่าจะสามารถบ่งชี้ได้ว่า ไอน้ำจะสามารถเข้าไปใน Pack ได้หรือไม่ ได้มากน้อยเพียงใด แต่ก็ยังมีข้อจำกัดตรงที่ว่า ไม่สามารถบอกถึงจำนวนของปริมาณไอน้ำ และอุณหภูมิที่เข้าไปได้ ถึงแม้ว่าสมัยก่อนจะมีการนำ ปรอทวัดอุณหภูมิเข้าไปไว้ในห่ออุปกรณ์ก็ตาม แต่ก็ยังไม่สามารถยืนยันได้ว่า ไอน้ำที่เข้าไปนั้นสามารถฆ่าเชื้อได้หมด แต่ข้อกังขาเหล่านี้ก็ได้ถูกทำให้หายไปด้วยมีนักวิทยาศาสตร์ท่านหนึ่งที่ค่อนข้างจะมีความเข้าใจในเรื่อง Microorganisms มากกว่าทั้ง Bowie และ Dick เขามีชื่อว่า Ervin Von Esmarch
 |
| Bowie Dick Test |
Ervin Von Esmarch พบว่า Bacteria เองนั้นมีความสามารถที่จะทนต่อการถูกทำลายด้วยไอน้ำได้ในระดับที่แตกต่างกันออกไป เขาจึงเสนอและแนะนำให้ใช้ Bacteria เป็นตัวทดสอบดูความสามารถในการฆ่าเชื้อของไอน้ำ ซึ่งเขาเรียกวิธีการนี้ว่า “Biological Test”
Biological Indicator และการออกเบบเพื่อให้เหมาะสมต่อการใช้งาน
ปัจจุบันชุดตรวจสอบทางชีวภาพที่มีการนำมาใช้ในทางการแพทย์ที่นิยมกันมากที่สุดจะบรรจุด้วย เอนโดสปอร์ของGeobacillus Stearothermophilus หรือชื่ออย่างเป็นทางการที่เรียกกันก็คือ Bacillus Stearothemophilus ซึ่งเป็นแบคทีเรียชนิดที่ไม่ทำให้เกิดโรค อยู่ในรูปแบบของสปอร์
สามารถทนต่อความร้อนสูงเมื่อทำให้ปราศจากเชื้อด้วยไอน้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าอยู่ในรูปของสปอร์ (Spore Form) และสามารถจะมีชีวิตอยู่ได้นานกว่าสปอร์ที่ไม่ทำให้เกิดโรคในกลุ่มเดียวกัน G.Stearothemophilus เป็นจุลินทรีย์ตัวเดียวกันกับที่ใช้ตรวจสอบการทำให้ปราศจากเชื้อด้วย Gas plasma, Ozone และ Liquid Chemical Peracetic Acid
 |
| SCBI Spore: Geobacillus stearothermophilus (ATCC 7953) (ATCC 7953) |
สำหรับรูปแบบ endospore เป็นรูปแบบที่แบคทีเรียสร้างตัวเองขึ้นมาเพื่อให้สามารถทนทานต่อสภาพแวดล้อมได้ดีที่สุด เพราะว่าเมื่ออยู่ในรูปของ endospore แบคทีเรียจะอยู่ในภาวะจำศีล คือจะหยุดการเจริญเติบโต แต่ก็พร้อมจะเจริญเติบโตเมื่อสภาวะเหมาะสม เขาเรียกสภาวะนั้นว่า dormant แต่เมื่อไรก็ตามที่มันมีการเจริญเติบโต หรือที่เราเรียกว่า vegetative มันก็จะถูกฆ่าได้ง่ายกว่านั่นเอง
ตัวตรวจสอบทางชีวภาพนี้ อาจจะถูกออกแบบมาสำหรับวิธีการทำให้ปราศจากเชื้อแบบใดแบบหนึ่งโดยเฉพาะ และอาจจะใช้เฉพาะแบคทีเรียรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งได้เท่านั้น พูดง่ายๆ ก็คือไม่สามารถใช้แทนกันได้ หรืออีกกรณีหนึ่ง จำนวนหรือประเภทของแบคทีเรีย อาจจะมีการนำแบคทีเรียหลายๆ ประเภทมารวมกัน แล้วนำไปใช้ทดสอบกับวิธีการทำให้ปราศจากเชื้อหลายๆ ประเภทก็ได้
อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะใช้รูปแบบใด แบคทีเรียแต่ละชนิดก็ยังคงมีคุณสมบัติในการถูกทำลายเช่นเดิม จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ทั้งสิ้น (อธิบายให้ง่ายก็คือ แบคทีเรียที่ทนต่อการทำลายด้วย Ethylene Oxide ก็จะยังคงคุณสมบัติเดิมอยู่ เช่นเดียวกันกับแบคทีเรียชนิดที่ทนต่อการทำลายด้วยไอน้ำ ก็จะยังคงคุณสมบัติเดิมอยู่)
แรกสุดของวิวัฒนาการที่มีการนำมาใช้ มีการพยายามวางเชื้อหรือแบคทีเรียไว้บนอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องการฆ่าเชื้อโดยตรง แล้วนำไปผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ เมื่อเสร็จสิ้นขบวนการแล้วจึงนำไปทำการเพาะเชื้อเพื่อสังเกตุการหลงเหลือต่อไป ซึ่งวิธีการแบบนี้การปฏิบัติค่อนข้างจะยากลำบากและไม่สะดวกที่จะใช้ ดังนั้นเพื่อให้ง่ายขึ้น จึงมีการนำวิธีการ นำสปอร์มาวางไว้บนแผ่นกระดาษ (paper strip) และเก็บไว้ในหลอดแก้วปิดมิดชิดแทน และนี่คือที่มาของ ตัวตรวจสอบทางชีวภาพรุ่นแรก ที่ถือกำเนิดขึ้นมา
วิธีการนี้มีการใช้อยู่นานพอสมควร อย่างไรก็ตามถึงแม้จะมีการใช้ paper strip แต่ก็ต้องมีการระมัดระวังเป็นพิเศษ เมื่อมีการนำ paper strip ออกมาจากหลอดแก้วเพื่อทำการเพาะเชื้อ เพราะมีโอกาสที่จะเกิดการปนเปื้อนของแบคทีเรียจากภายนอกได้ตลอดเวลา และถ้ามีการปนเปื้อนเกิดขึ้น ก็จะเกิดผลผิดพลาดทันที หรือที่เรียกว่า “false positive” ยิ่งไปกว่านั้นเมื่อความผิดพลาดเกิดขึ้นแล้ว เราก็จะไม่สามารถแยกแยะได้ว่า ผล Positive ที่เกิดขึ้นนั้น เกิดจากการติดเชื้อตัวใดกันแน่ นอกจากจะนำไปวิเคราะห์ในห้องทดลองเท่านั้น
ในระหว่างปี ค.ศ. 1970 ได้มีการออกแบบให้แผ่นสปอร์และอาหารสำหรับเลี้ยงเชื้อถูกบรรจุอยู่ด้วยกันภายในหลอดเดียวกัน ดังนั้นในช่วงปีนี้ถือได้ว่าเป็น first evolutionary design ที่เปลี่ยนจากวิธีการใช้ aseptic techniqueในการเพาะเชื้อมาสู่วิธีการบรรจุรวมกันแบบสำเร็จรูป หรือที่ต่อมาภายหลังเรียกว่า self-contained biological indicator (SCBIs)
จะเห็นว่าการนำ SCBIs มาใช้จะช่วยกำจัดความผิดพลาดที่เกิด false positive SCBIs จากการปนเปื้อนจากภายนอกให้หมดไป และมีการนำมาใช้จนถึงปัจจุบัน
การมาของ SCBIs ทำให้ได้สิ่งที่สำคัญตามมาอีกคือ กรได้ทราบผลการทดสอบที่รวดเร็วกว่า จากเดิมที่ต้องรอการเพาะเชื้ออ่านผลประมาณ 7 วัน เพื่อที่จะมั่นใจได้ว่าเชื้อแบคทีเรียไม่มีการเจริญเติบโตขึ้นมา ด้วยรูปแบบของ SCBIs ทำให้มีความเหมาะสมเป็นอย่างยิ่งที่จะตรวจสอบการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ซึ่งสามารถทราบผลได้เพียง 1 – 2 วันเท่านั้น
ทั้งวิธีการใช้การทดสอบในรูปแบบของ paper strips และ SCBIs ก็ยังคงต้องอาศัยวิธีการสังเกตุดูการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย จึงจะสามารถตัดสินได้ว่ามีเชื้อหลงเหลืออยู่หรือไม่ หลังจากผ้านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว แต่เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการพัฒนาปรับปรุงตัวตรวจสอบทางชีวภาพ ด้วยการแปลผลแบบใหม่ เพื่อดูการเจริญเติบโตของสปอร์แบคทีเรีย
โดยการใช้วิธีการดูการเปลี่ยนแปลงของ enzyme ที่เกิดขึ้นปกคลุมอยู่รอบๆ สปอร์ของแบคทีเรีย2 enzyme ที่เกิดขึ้นสามารถที่จะใช้เป็นตัวบ่งชี้ก่อนที่แบคทีเรียจะมีการเจริญเติบโต (ก่อนที่แบคทีเรียจะเจริญเติบโตจะเกิด enzyme ขึ้นมาห่อหุ้มสปอร์ นั่นหมายความว่าถ้าพบว่ามี enzyme อยู่ก็แสดงว่ายังมีสปอร์ของแบคทีเรียที่ยังไม่ตายอยู่ด้วย ซึ่งถ้าเป็นวิธีการ SCBIs แบบเดิมจะรู้ว่าแบคทีเรียมีชีวิตหลงเหลืออยู่ก็ต้องรอผลจนกว่าจะเห็นการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย)
ด้วยวิธีการนี้จะสามารถทำให้ทราบผลได้ภายใน 1 – 4 ชั่วโมง enzyme ที่เกิดขึ้นจะมีความสัมพันธ์กับความสามารถในการแบ่งตัวของสปอร์ ผลที่ได้จากการอ่านผลด้วยวิธีการดู enzyme activity สามารถแสดงผลได้เทียบเท่ากับการอ่านผลแบบ SCBIs และยังมีข้อมูลจากการศึกษาเพิ่มเติมที่แสดงให้เห็นว่า ตัว enzyme เองนั้นมีความทนทานต่อขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อและยังคงแสดงผล enzyme ได้อยู่ถึงแม้ว่าสปอร์ของแบคทีเรียจะไม่สามารถทำการแบ่งตัวต่อไปได้อีก (3,4,5,6,7)
ผลที่ได้จากตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ
Biological Indicators แต่ละชนิดที่ออกแบบผลิตมาใช้กันในแต่ละรุ่น ผลิตมาเพื่อพิสูจน์ประสิทธิภาพของขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ อย่างไรก็ตามผลที่ออกมาก็ยังมีความคลาดเคลื่อนแตกต่างกันออกไป
สปอร์ที่จะถูกทำลายหรือถูกฆ่าจะต้องสัมผัสโดยตรงกับ Sterilant (Steam, Gas, Chemical) สปอร์จึงจะถูกทำลาย และเมื่อไรก็ตามที่เกิดขึ้นเราจะสามารถทำนายได้ว่า อัตราการตายของสปอร์จะเป็นเท่าไร ซึ่งเราเรียกอัตราการถูกทำลายของสปอร์ว่าค่า D-Value
อัตราการตายที่จะเป็นตัวบ่งชี้เปลี่ยนแปลงไปตามจำนวนเวลาที่ใช้ของ Sterilant ที่ใช้ในการฆ่าทำลายสปอร์ และยังมีองค์ประกอบอื่นๆ อีกที่มีผลต่อประสิทธิภาพของ Sterilant ในการฆ่าทำลายสปอร์ ดังนั้น Biological Indicators แต่ละชนิดที่ถูกออกแบบมา จะมีผลแตกต่างออกไปเช่นกัน
จากรูปแบบ Biological Indicators แบบดั้งเดิม paper strip ที่บรรจุในหลอดแก้วที่นำมาใช้เพื่อการทดสอบ จะเห็นว่า การเข้าไปสัมผัสโดยตรงของ Sterilant กับ spore นั้นเป็นไปได้โดยง่าย ยังไม่ถือว่าเป็นรูปแบบที่ท้าทาย ยากต่อการเข้าไปของ Sterilant แต่หลังจากนั้นเมื่อมีการนำ SCBIs มาใช้ เราจะเห็นว่าการเข้าถึงของ Sterilant นั้นเข้าไปได้ยากขึ้น การกำจัดเอาอากาศออกจากหลอด SCBIs ก็ทำได้ยากขึ้น
และถ้าเราสังเกตุต่อไปอีก ก็จะพบว่า ลักษณะของ SCBIs นั้นเป็นลักษณะที่เรียกว่า “dead-end lumen” เหมือนกับกระบอก ซึ่ง SCBIs สามารถที่จะกัก-เก็บอากาศให้อยู่ภายในได้ ดังนี้การทำให้ปราศจากเชื้อด้วย Steam จะสามารถทำได้ยากขึ้น ยกตัวอย่าง เมื่อเราใช้ Gravity ในการอบฆ่าเชื้อ อากาศที่อยู่ภายใน SCBIs จะต้องถูกดูดออกไป จากผลการศึกษาของ Riech et.al แสดงให้เห็นว่า ตำแหน่งของ SCBI สามารถที่จะส่งผลต่อประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อตั้งแต่ขั้นตอนจากการกำจัดเอาอากาศออกจาก SCBIs
อย่างไรก็ตาม ถ้ามีการใช้ระบบ Vacuum เข้าช่วยก็จะสามารถกำจัดเอาอากาศที่อยู่ในลักษณะ “dead-end lumen” ได้ง่ายขึ้น เช่นเดียวกับ SCBI และจากผลการศึกษาเพิ่มเติมของ Riech et.al ยังแสดงให้เห็นอีกว่า SCBI ที่ถูกออกแบบมานั้น สามารถใช้เป็นตัวทดสอบได้อย่างดี ที่จะบ่งชี้ประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อ
นอกจากนี้แล้ว รูปแบบของห่ออุปกรณ์ที่อยู่บริเวณรอบ SCBI ก็ยังมีผลกระทบต่อความสามารถในการเข้าไปสัมผัสสปอร์ของ Sterilant แน่นอนว่า การออกแบบการใช้งานเพื่อตรวจสอบตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยวิธี Eto Steam หรือ Plasma ก็ควรจะออกแบบให้เหมาะสมกับวิธีการนั้นๆ เพื่อให้ได้ผลที่ดีที่สุดออกมา
ผลของ Biological Indicator
Biological Indicator ทำให้เราทราบผลได้โดยตรงว่าแบคทีเรียถูกฆ่าทำลายแล้ว แต่มันมีความหมายอย่างไรต่อขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ
ความจริงก็คือว่า ปกติแล้วมันไม่สามารถบอกได้เลยว่า อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์ที่เรานำไปผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้วนั้น อยู่ในสภาวะปลอดเชื้อ ดังนั้นเพื่อที่จะทำการพิสูจน์ตรวจสอบความสามารถหรือประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อว่าสามารถฆ่าเชื้อที่หลงเหลือติดอยู่ตามอุปกรณ์ต่างๆ ก็คือ อุปกรณ์แต่ละชิ้นจะต้องทำการวางเชื้อหรือเคลือบเชื้อพร้อมอาหารเลี้ยงเชื้ออยู่กับอุปกรณ์นั้น และเมื่อผ่านขบวนการไปแล้วจึงนำไปเพาะเชื้อ เพื่ออ่านผลต่อไป
แต่โชคไม่ดีที่การทำแบบนี้ไม่สามารถทำได้เพราะจะทำให้อุปกรณ์ที่ผ่านการทำให้ปราศจากเชื้อมาแล้วอยู่ในสภาวะไม่ปลอดเชื้อ ถ้ามีการนำไปเพาะเชื้อเพื่ออ่านผล ดังนั้นจึงไม่มีประโยชน์อันใด
เมื่อเป็นเช่นนี้ การทดสอบจึงมุ่งไปที่การพิสูจน์ตรวจสอบความเป็นไปได้ที่จะเกิดการปนเปื้อนในระดับที่ต่ำสุดๆ ซึ่งจะเป็นค่าแสดงความเชื่อมั่นการทำให้ปราศจากเชื้อ หรือที่เราเรียกว่า “The Sterility Assurance Level” (SAL)
 |
| SAL Values adjusted. |
ในสหรัฐอเมริกาค่า SAL อยู่ที่ 10-6 ซึ่งหมายความว่า การหลงเหลือของเชื้อโรคหลังจากผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ จำนวนเชื้อที่จะมีได้ก็คือ 1 ใน 1 ล้านตัว ดังนั้นเพื่อให้ได้ผลดังกล่าว สปอร์ของแบคทีเรีย 1 ล้านตัวจะต้องผ่านขบวนการในการทำให้ปราศจากเชื้อ และเวลาที่ใช้ก็ต้องเพิ่มเป็น 2 เท่าตัว เวลาที่ใช้นี้จะถือว่าเป็นข้อกำหนดของเวลาที่น้อยที่สุดที่จะใช้เพื่อให้ได้ค่า SAL ดังนั้นค่าที่ได้ของ SAL จึงเป็น 2 เท่า นั่นคือ 10-12 จากเดิมที่เป็น 10-6
 |
| SAL Sterility Assurance Level |
โดยปกติทั่วไปแล้ว Biological Indicator จะมีจำนวนสปอร์อยู่ระหว่าง 105 ถึง 106 นั่นหมายความว่า เมื่อระยะเวลาของขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อมาถึงครึ่งทาง จำนวนของสปอร์ดังกล่าวจะถูกทำลายหมด แต่ถ้าดำเนินการจนจบสิ้นขบวนการตามเวลาที่กำหนดนั่นก็หมายความว่า เชื้อที่ถูกทำลายก็คือจำนวน 1012 ถึงแม้ว่าสปอร์ที่นำมาใช้จะมีความสามารถทนทานได้เพียงใดก็ตาม ก็ไม่สามารถที่จะทนอยู่ได้นานพอตามระยะเวลาของขบวนการที่ทำให้ปราศจากเชื้อที่กำหนดตามมาตรฐาน นั่นหมายความว่า ข้อผิดพลาดของการทำให้ปราศจากเชื้อที่เกิดขึ้นนั้น เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าระดับที่ยอมรับได้ของ SAL
เมื่อไม่นานมานี้เชื้อตัวใหม่ได้กำเนิดขึ้นมาและมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงความเชื่อเรื่องความสามารถในการทนทานต่อการฆ่าทำลายของสปอร์แบคทีเรีย นั่นคือ Prions ที่เป็นสาเหตุของโรค วัวบ้า [Mad Low Disease หรือ Greutzfeldt-Jacob Disease] ซึ่งมันเป็นการยากที่จะทำให้มันอยู่ในสภาพที่ไม่ทำให้เกิดโรค และต้องการระยะเวลาที่ทำให้ปราศจากเชื้อเปลี่ยนแปลงออกไป ดังนั้น SCBI ที่ใช้อยู่จึงไม่เหมาะที่จะนำมาใช้เป็นตัวบ่งชี้กับเชื้อ Prions นี้
เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงและมีวิวัฒนาการอย่างต่อเนื่อง ในขบวนการตรวจสอบประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อ ยังคงมีอีกหลากหลายเรื่องที่ต้องเรียนรู้อย่างไม่มีที่สิ้นสุด อย่างเช่น อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์ที่มีการผลิตออกมาใหม่ๆ และมีความซับซ้อนยิ่งขึ้น เราอาจจะจำเป็นที่ต้องเพิ่มระยะเวลาในการทำให้ปราศจากเชื้อนานยิ่งขึ้น หรืออาจจะต้องใช้อุปกรณ์ในการห่อที่พิเศษแตกต่างออกไปจากเดิมที่เคยใช้ เพื่อให้มีการสัมผัสของ Sterilant กับสปอร์หรือเครื่องมือนั้นๆ ได้ดียิ่งขึ้น
พึงระลึกว่า Biological Indicator ไม่ได้ถูกออกแบบมาเพื่อใช้กับรอบการอบฆ่าเชื้อที่ยาวนานขึ้นกว่าเดิมที่จะปฏิบัติกัน เพราะว่าการเปลี่ยนสีของอาหารเลี้ยงเชื้ออาจจะมีปัญหาและสารอาหารเองก็อาจจะไม่สามารถแสดงผลที่เหมาะสมได้เพราะอาจจะเกิดสภาวะที่เรียกว่า denaturing ของสารเลี้ยงเชื้อเองได้เช่นกัน ซึ่งทางด้านนี้ยังขาดการศึกษาเพิ่มเติม และผลกาวิจัยสนับสนุนที่เพียงพอที่จะใช้เป็นตัว monitor ระยะเวลารอบการอบที่จะยากขึ้นกว่าเดิมจากการปฏิบัติ
Biological Indicators ยังคงเป็นเครื่องมือที่เป็นประโยชน์ในขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อตลอดระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงพัฒนาเท่าที่ผ่านมา ยังถือได้ว่าเป็นเครื่องมือที่ยังเชื่อถือได้อยู่ Biological Indicators บอกเฉพาะผลของความล้มเหลวที่เกิดขึ้นเท่านั้น แต่ไม่ได้บอกว่าตรงไหน มีแต่ผู้ปฏิบัติงานเท่านั้นที่จะเป็นผู้ทราบและแก้ไขข้อจำกัดเหล่านั้น Biological Indicator ก็ยังคงต้องการการพัฒนาต่อๆ ไป พร้อมๆ กับการใช้งานที่ยังมีอยู่
 |
| มาตรฐานการกำหนดจำนวนสปอร์ |
